(網(wǎng)經(jīng)社訊)在我國20多年來醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥的聯(lián)動及發(fā)展進程中，以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念貫穿始終。傳統(tǒng)的醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥之間的互動與患者之間呈現(xiàn)出提供與被提供的被動關(guān)系。當前在互聯(lián)網(wǎng)為平臺下的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，患者具有更大的自主選擇權(quán)，由被動變主動，有助于患者在互聯(lián)網(wǎng)平臺上主動尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，既滿足了患者多層次的就醫(yī)需求，又為我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的建設(shè)邁出了堅實的一步。
隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療的融合發(fā)展，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療大大地提高了醫(yī)療服務(wù)效率，使傳統(tǒng)的就醫(yī)模式煥然一新。尤其是新冠肺炎疫情防控期間，線上就醫(yī)極大地減少了人員流動，為患者提供更便捷的就醫(yī)體驗。隨著國家系列政策的出臺，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療逐步步入正軌。
1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥新發(fā)展
公立醫(yī)院作為新冠肺炎疫情防控期間的主力軍，在醫(yī)療救治過程中，各醫(yī)療機構(gòu)逐步回歸公益性。新冠肺炎疫情防控期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的建設(shè)增強了公立醫(yī)院衛(wèi)生資源可及性，較好地實現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療的融合聯(lián)動。自從2015年烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為全國首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立后，實體醫(yī)療機構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的融合不斷成為社會聚焦的話題，公立醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)合力盤活線上醫(yī)療，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)提供發(fā)展動力。從政策出臺角度看，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要經(jīng)歷了提出、完善和發(fā)展的3個階段。在政策的出臺與不斷完善中，進一步提高了公立醫(yī)院建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的積極性。
1.1 從醫(yī)療角度看，線上診療的發(fā)展促進了優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源共享
我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療早期實踐中，由于尚未出臺相應(yīng)政策對線上平臺的就醫(yī)活動提供支持，這使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在一段時期內(nèi)只能成為線下醫(yī)療的補充。據(jù)《2020中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展研究報告》統(tǒng)計，2019年全國158所互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，由企業(yè)新建醫(yī)療機構(gòu)占56.7%。由此可見，新冠肺炎疫情發(fā)生前，公立醫(yī)院參與線上醫(yī)療的積極性不高。發(fā)生疫情后，在政策的推動以及不斷增加的就醫(yī)需求下，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)發(fā)展迅速。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療突破了區(qū)域局限性，一定程度上使我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均等問題逐步得到緩解。另外，線上問診推進分級診療，促進線上疾病分流，緩解線下醫(yī)院的就診壓力。線上醫(yī)療一定程度上突破了傳統(tǒng)線上就醫(yī)的局限性，這是醫(yī)療這一環(huán)節(jié)作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)中健康保障的重要表現(xiàn)。
1.2 從醫(yī)保角度看，線上實時結(jié)算等支付方式的變革是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一大突破
2019年《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》明確提出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療要逐步推進線上線下醫(yī)療項目實行平等的支付報銷政策，不再僅限于自費患者的支付，為醫(yī)保線上支付報銷提供了政策支持。不論是公立醫(yī)院還是互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)為主體的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，支付方式的線上更新，彌補了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療早期存在的政策短板，減輕了線下支付報銷的壓力，便捷了就醫(yī)過程中的支付報銷等流程。同時，移動支付與刷卡實時結(jié)算等支付結(jié)算方式的結(jié)合，為患者提供了更大的自主選擇權(quán)，從“醫(yī)生為主導(dǎo)”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變將很大程度上促進線上醫(yī)療服務(wù)的開展，體現(xiàn)出醫(yī)保這一環(huán)節(jié)作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療落地執(zhí)行的核心措施。
1.3 從醫(yī)藥角度看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下處方開具與藥品配送得到政策支持
2017年，國務(wù)院《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》要求推進醫(yī)藥監(jiān)管智能化，線上交易信息公開透明化，有助于加強互聯(lián)網(wǎng)藥品、醫(yī)療器械的交易監(jiān)管。為配合醫(yī)藥領(lǐng)域在互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)中處方開具及配送保障，2018年《關(guān)于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動的通知》中鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)推進“智慧藥房”建設(shè)，允許復(fù)診時醫(yī)生在線開具部分常見病、慢性病處方，及時對接處方系統(tǒng)與藥房配藥系統(tǒng)，各醫(yī)療機構(gòu)可委托第三方機構(gòu)完成藥品配送，為患者提供自取與配送相結(jié)合的多種取藥方式。2020年國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù) 推動新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，表示在疫情防控期間，我國將實施“長處方”報銷政策，支持醫(yī)療機構(gòu)合理增加單次處方用藥量，在互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診治療中，經(jīng)醫(yī)生評估后，對慢性病患者可將處方用藥量由原來的7天左右放寬至3個月?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療下的醫(yī)藥領(lǐng)域，一方面應(yīng)做好線上處方與配藥的有效銜接，另一方面應(yīng)完善藥品的安全配送，保障藥品這一環(huán)節(jié)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下成為實現(xiàn)健康保障的重要途徑。
2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下公立醫(yī)院實施現(xiàn)狀
新冠肺炎疫情發(fā)生前，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療多于公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。受新冠肺炎疫情影響，我國公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療“異軍突起”。作為診療活動的主力軍，逐步實現(xiàn)了與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)和患者之間的互通聯(lián)動，呈現(xiàn)出由政府、公立醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)和患者組成的三角四方關(guān)系結(jié)構(gòu)。在我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的三角四方關(guān)系結(jié)構(gòu)中，政府居于主導(dǎo)地位，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中起到了重要的銜接作用，與公立醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)和患者進行著稅收征繳與補貼支持等反饋工作。選取北京市首批開通互聯(lián)網(wǎng)線上復(fù)診的中日友好醫(yī)院以及以打造“人口健康信息平臺”為起點的福州市公立醫(yī)院為例，以此說明我國目前公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實踐情況（表1）。
表1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下公立醫(yī)院實踐情況比較
以北京、福州為例的公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)，都是借助互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的大數(shù)據(jù)平臺，整合醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，將線下醫(yī)療資源在線提供給患者，形成以復(fù)診為主要導(dǎo)向的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在就醫(yī)、支付以及處方開具等方面有了新突破，尤其是新冠肺炎疫情防控期間，在應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件下發(fā)揮著重要作用。
3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下公立醫(yī)院在醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥的思考
當前我國公立醫(yī)院開通智能化、數(shù)字化的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，既優(yōu)化了就診流程，也釋放了大數(shù)據(jù)信息平臺的活力。在伴隨互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的同時，也暴露出一些問題，法律法規(guī)的不健全、專業(yè)型人才的缺乏、醫(yī)?；鹁€上監(jiān)管權(quán)責(zé)界限模糊以及患者用藥安全與隱私存在保護漏洞等問題不容忽視，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展中機遇與挑戰(zhàn)并存。
3.1 以醫(yī)療為基礎(chǔ)的線上就醫(yī)環(huán)境中，醫(yī)療監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)尚不完善
在醫(yī)療機構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的合力推動下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療通過線上復(fù)診，分流患者，實現(xiàn)跨區(qū)域的醫(yī)療資源共享，就醫(yī)便捷化程度有所加強。但由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為我國新興行業(yè)之一，在本就缺乏專業(yè)型人才的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，毫無疑問，業(yè)務(wù)繁忙的公立醫(yī)院醫(yī)生難以及時應(yīng)對互聯(lián)網(wǎng)的就醫(yī)需求。另外法律法規(guī)等相關(guān)監(jiān)管與執(zhí)法能力尚未完善，醫(yī)生的準入審核制度、線上醫(yī)療活動的質(zhì)量、患者就醫(yī)信息的隱私安全等缺乏全面有效的監(jiān)管與法制化保障。因此，我國在完善以醫(yī)療為基礎(chǔ)的線上就醫(yī)環(huán)境下，盤活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、健全法律法規(guī)的目標任重而道遠。
3.2 在實施線上醫(yī)保報銷的同時，醫(yī)?；鹁€上監(jiān)管權(quán)責(zé)界定也面臨挑戰(zhàn)
國家將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，一方面，完善早期互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的政策缺陷，保障參保人受益。另一方面，由于國家對醫(yī)保數(shù)據(jù)尚未健全統(tǒng)一監(jiān)管，醫(yī)?；鹕婕皩ο髲V，牽涉主體多，權(quán)責(zé)界定較為模糊，針對醫(yī)療機構(gòu)及患者的信息安全及基金監(jiān)督制度的建立仍是當前面臨的一大挑戰(zhàn)。多年來，針對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管常出現(xiàn)“九龍治水”與“缺權(quán)少權(quán)”同時并存的現(xiàn)象，政府層面缺乏對監(jiān)管權(quán)責(zé)的清晰界定。另外，在經(jīng)濟利益的引導(dǎo)下，醫(yī)患雙方容易出現(xiàn)過度醫(yī)療、過度消費等騙保行為。加上我國缺乏針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的“事前、事中與事后”方面的全流程監(jiān)管，缺乏權(quán)責(zé)統(tǒng)一的監(jiān)管責(zé)任體系，難以真正為醫(yī)?；鸬陌踩褂脫纹鹬贫鹊谋Ｗo傘。
3.3 作為實現(xiàn)健康的重要途徑，藥品監(jiān)管與配送成為廣泛關(guān)注的焦點
由于長期以來我國過度依賴傳統(tǒng)醫(yī)療，“以藥養(yǎng)醫(yī)”以及醫(yī)藥企業(yè)為謀利而盲目地開發(fā)“新藥”等逐利性因素的影響下，傳統(tǒng)的就醫(yī)模式使得公立醫(yī)院逐步忽略了公益性，再加上藥品流通環(huán)節(jié)過長，增加了藥品流通成本，直接導(dǎo)致群眾“看病難、看病貴”現(xiàn)象?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，雖在一定程度上有了就醫(yī)模式的新突破，可傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式早已根深蒂固，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的公信力建設(shè)急需加強，缺乏線上藥品流通監(jiān)管制度建設(shè)。另外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶動了第三方配送平臺的出現(xiàn)，但在新冠肺炎疫情防控期間，藥品的采購、配送等流程監(jiān)管不足，第三方藥品配送跟不上等問題制約互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進一步發(fā)展。因此，為保障醫(yī)藥繼續(xù)為患者健康保駕護航，應(yīng)將藥品監(jiān)管與配送重視起來。
4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下多主體協(xié)同發(fā)展的優(yōu)化建議
在政府為主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)中，有效聯(lián)動公立醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)及患者，有利于實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中“三角四方”的協(xié)同發(fā)展。為此，有必要建立貫穿事前、事中和事后相結(jié)合的全流程監(jiān)管體系，從醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三醫(yī)角度出發(fā)，建立政府為主體，企業(yè)、公立醫(yī)院與社會協(xié)同實施的監(jiān)管體系。
4.1 保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療法制化建設(shè)，完善相關(guān)法律法規(guī)及監(jiān)管體系
醫(yī)療領(lǐng)域，國家衛(wèi)生健康委員會對醫(yī)療服務(wù)平臺等方面的建設(shè)實施主要監(jiān)管職能，針對互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的線上平臺的監(jiān)管，應(yīng)協(xié)調(diào)國家工信部等相關(guān)部門對技術(shù)上的監(jiān)管予以輔助配合，從而保障線上醫(yī)療活動的質(zhì)量，為線上醫(yī)療提供強有力的法制化監(jiān)管。（圖1）
圖1 醫(yī)療領(lǐng)域的線上監(jiān)管
4.2 嚴格審核多主體醫(yī)?；鹬Ц秷箐N，構(gòu)建醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管機制
醫(yī)保領(lǐng)域，建立完備的監(jiān)管制度仍然是醫(yī)?；痖L效發(fā)展的基礎(chǔ)。應(yīng)以國家醫(yī)保局為主體，嚴格審核醫(yī)?；鸬木€上支付報銷，與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)與公立醫(yī)院共同構(gòu)建線上醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，建立線上審核平臺，從而更好地實施醫(yī)?；鸬脑诰€結(jié)算服務(wù)。（圖2）
圖2 醫(yī)保領(lǐng)域的線上監(jiān)管
4.3 提高線上購藥服務(wù)規(guī)范化，打造線上藥品費用審核和稽核系統(tǒng)
醫(yī)藥領(lǐng)域，由國家衛(wèi)生健康委員會對提供醫(yī)療器械和藥品買賣的服務(wù)平臺進行監(jiān)管，檢驗線上藥品與器械的質(zhì)量，同步線上線下藥品費用監(jiān)管與稽核系統(tǒng)，鼓勵線上醫(yī)藥服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的融合發(fā)展。（圖3）
圖3 醫(yī)藥領(lǐng)域的線上監(jiān)管
