(網(wǎng)經(jīng)社訊)2020年注定是不平凡的一年。我們會努力搜尋并同時下載若干個醫(yī)師在線問診的APP，以防萬一。當(dāng)叮當(dāng)快藥和阿里送藥成為買藥消費(fèi)習(xí)慣的同時，在線醫(yī)師問診也因為突如其來的大眾就醫(yī)困境迎來了井噴期。
回顧并整理近期催生的各種在線問診相關(guān)的福利信息：
1月24日，阿里健康聯(lián)合支付寶緊急上線了在線義診服務(wù)，首先針對湖北省居民開放，以緩解湖北醫(yī)療資源的壓力。2月14日，由杭州市衛(wèi)生健康委員會、杭州市醫(yī)療保障局聯(lián)合阿里健康開發(fā)上線的杭州市互聯(lián)網(wǎng)診療平臺，開出其第一張“互聯(lián)網(wǎng)”處方。
2月1日，微信企業(yè)版3.0.4版本發(fā)布，增加了在線問診功能，醫(yī)院管理員可為醫(yī)師配置在線問診“聯(lián)系我”二維碼，供用戶掃碼添加后，由醫(yī)師為用戶提供線上咨詢與服務(wù)。
2月10日，收到好大夫在線微信廣告，內(nèi)容為“攜全國21萬公立醫(yī)院醫(yī)師在線免費(fèi)義診，7x24小時在線，可視病情開藥，配送到家。”
2月11日，收到移動短信，信息為：“【移動陪你抗疫情】上海移動聯(lián)合微醫(yī)提供線上義診權(quán)益，您可點(diǎn)擊 http://dx.10086.cn/3BNRNRb 或登錄“中國移動”APP進(jìn)入“我的禮包”在線咨詢專家、訂閱最新疫情通知，禮包有效期至2月20日。【中國移動】”
琳瑯滿目的醫(yī)師在線問診福利產(chǎn)品，在國家衛(wèi)生健康委辦公廳于2月8日下發(fā)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)工作的通知》，充分肯定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要作用后，風(fēng)頭更勝。
而究其背后，這些互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢平臺是否具有合格的資質(zhì)，如何開展與醫(yī)師的合作，醫(yī)師的收益以何種形式呈現(xiàn)，是本文梳理時重點(diǎn)聚焦的部分，以期幫助理解目前醫(yī)師在線問診類型及主流互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢平臺的運(yùn)營模式。
文章概要
序號 | 內(nèi)容 |
一 | 互聯(lián)網(wǎng)在線診療咨詢服務(wù)規(guī)范要點(diǎn) |
二 | 互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢主流平臺運(yùn)營模式及醫(yī)師個稅處理路徑 |
三 | 醫(yī)師與互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢平臺的法律關(guān)系及收入的稅法分析 |
一、互聯(lián)網(wǎng)在線診療咨詢服務(wù)規(guī)范要點(diǎn)
首先，需要整體了解國家對于互聯(lián)網(wǎng)在線診療咨詢服務(wù)的法律規(guī)定。
2018年7月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)<互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）>等3個文件的通知》，分別就互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以及遠(yuǎn)程診療服務(wù)三個方面內(nèi)容作了詳細(xì)規(guī)定。
其中，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》對“互聯(lián)網(wǎng)診療”活動提出明確定義，對互聯(lián)網(wǎng)診療活動進(jìn)行準(zhǔn)入制管理，明確醫(yī)師、護(hù)士需具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)、具備3年以上工作經(jīng)驗等要求，診療范圍限定在常見病、慢性病復(fù)診，且不得進(jìn)行首診，可開具電子處方。
《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的兩種設(shè)立形式，即作為實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二名稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；并確立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院設(shè)立的基本標(biāo)準(zhǔn)，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士的資質(zhì)、醫(yī)療責(zé)任保險及診療活動提出相應(yīng)規(guī)范。
《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》則提出兩種遠(yuǎn)程診療開展方式，并明確開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的基本條件、服務(wù)流程及相關(guān)要求。
而《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》、《護(hù)士條例》、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》等文件，則對醫(yī)師和護(hù)士的執(zhí)業(yè)資質(zhì)申請、開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及提供“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定，滿足相關(guān)條件的醫(yī)師及護(hù)士可以在多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，提供在線診療或護(hù)理服務(wù)。
二、互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢主流平臺運(yùn)營模式及醫(yī)師個稅處理路徑
在梳理了法律法規(guī)層面的要求之后，我們整理并比較了我國當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”領(lǐng)域的主流平臺的運(yùn)營模式。現(xiàn)通過檢索各大平臺官網(wǎng)/APP/小程序上發(fā)布的用戶協(xié)議、服務(wù)協(xié)議、說明等內(nèi)容，對現(xiàn)行各平臺運(yùn)營模式及入駐醫(yī)師所得的個人所得稅處理方式總結(jié)如下：
序號 | 平臺 | 運(yùn)營模式 | 醫(yī)師個稅處理方式 |
1 | 微醫(yī) | 1. 在線問診服務(wù)； 2. 咨詢服務(wù)：健康咨詢服務(wù)； 3. 體檢報告解讀服務(wù)：由三甲醫(yī)師解讀體檢報告。 | 《微醫(yī)服務(wù)協(xié)議》未涉及 |
2 | 丁香園 | 1. 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線診療服務(wù)； 2. 入駐醫(yī)師咨詢服務(wù)。 | 《「丁香醫(yī)生」用戶協(xié)議》： 1. 將用戶（包括但不限于提問者、回答者（醫(yī)師）和瀏覽者）在平臺上的收入（包括但不限于提問收入）表述為“勞務(wù)報酬所得”； 2. 約定“暫時采取用戶個人自行申報并繳納稅款的形式執(zhí)行，將隨時根據(jù)稅務(wù)部門的最新政策或指導(dǎo)意見，即時調(diào)整用戶個人所得稅稅款繳納問題的執(zhí)行方式?！?/p> |
3 | 1. 家庭醫(yī)師服務(wù)（自建醫(yī)療團(tuán)隊；同時與外部醫(yī)師訂立合約，為其提供線上咨詢服務(wù)，收取咨詢費(fèi)的20%作為傭金）： 1) 在線咨詢：包括醫(yī)療咨詢（專注于高血壓、糖尿病、過敏癥及腸胃炎等常見病和慢性?。┘敖】底稍儯ㄖ嗅t(yī)養(yǎng)生、減肥、個人護(hù)理及健身） 2) 二次診療服務(wù)：提供復(fù)診服務(wù)； 2. 健康檢查增值服務(wù)：醫(yī)師解讀報告并提供在線咨詢。 | 1. 自建醫(yī)師：平臺與醫(yī)師簽署相關(guān)勞動合同，醫(yī)師所得屬于工資、薪金所得； 2. 外部醫(yī)師：《“平安好醫(yī)生”在線咨詢服務(wù)協(xié)議》中未明確界定收入性質(zhì)，僅約定由“平安好醫(yī)生”代扣代繳個人所得稅，相關(guān)稅費(fèi)由醫(yī)師個人承擔(dān)。 | |
4 | 好大夫在線 | 1. 咨詢服務(wù)：電話及網(wǎng)絡(luò)咨詢； 2. 私人醫(yī)師：圖文/電話問診；給予線下掛號/住院指導(dǎo)和幫助； 3. 家庭醫(yī)師：提供在線咨詢、在線疾病管理、遠(yuǎn)程門診。 | 《好大夫在線服務(wù)協(xié)議》未涉及 |
5 | 醫(yī)聯(lián) | 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，提供隨診業(yè)務(wù)、健康咨詢、處方門診等服務(wù)。 | 1. 《醫(yī)聯(lián)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)入門指南》中寫明，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)期間所得收入為“執(zhí)業(yè)工資”； 2. 經(jīng)營所得：醫(yī)聯(lián)APP的“稅收說明”中寫明醫(yī)聯(lián)會為用戶在平臺獲得的收入扣除需繳納稅務(wù)金額，該部分稅款由醫(yī)聯(lián)補(bǔ)貼，無需個人繳納。同時引用《個體工商戶個人所得稅計稅辦法》第3條（“個體工商戶包括從事個體生產(chǎn)、經(jīng)營的個人”）作為政策依據(jù)。 |
6 | 阿里健康 | 1. 復(fù)診開方服務(wù)：多地執(zhí)業(yè)醫(yī)師入駐提供復(fù)診、開方服務(wù)； 2. 遠(yuǎn)程診療服務(wù)：武漢市中心醫(yī)院與阿里健康合作，提供遠(yuǎn)程診療服務(wù)； 3. 付費(fèi)咨詢服務(wù)：由醫(yī)師向用戶提供相關(guān)付費(fèi)咨詢服務(wù)。 | 1. 《阿里健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生聘用協(xié)議》：針對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其收入為勞務(wù)費(fèi)； 2. 《服務(wù)合作協(xié)議》：對于外部入駐醫(yī)師，其收入定性為勞務(wù)費(fèi)，約定由第三方公司代扣代繳個人所得稅。 |
三、醫(yī)師與互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢平臺的法律關(guān)系及收入的稅法分析
終其目標(biāo)，我們需要真正關(guān)心的落腳點(diǎn)，應(yīng)該放在醫(yī)師與互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢平臺的合作方式上，探究醫(yī)師的這部分收入來源性質(zhì)，以及醫(yī)師以何種身份在獲取這些報酬。只有搞清楚了這一點(diǎn)，才能有可能真正釋放醫(yī)師的潛能和引導(dǎo)在線醫(yī)療平臺的合規(guī)發(fā)展。
序號 | 項目 | 內(nèi)容 |
1 | 平臺自建醫(yī)療團(tuán)隊模式（如平安好醫(yī)生） | |
1-1 | 模式簡介 | 平臺擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)，自建全職醫(yī)師醫(yī)療團(tuán)隊提供診療服務(wù)。 |
1-2 | 法律關(guān)系 | 平臺所對應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與自建團(tuán)隊醫(yī)師之間系勞動關(guān)系。 |
1-3 | 收入性質(zhì) | 自建團(tuán)隊醫(yī)師收入性質(zhì)為工資、薪金所得。 |
2 | 醫(yī)師入駐模式（如丁香園、好大夫在線、微醫(yī)） | |
2-1 | 模式簡介 | 1. 平臺開放外部醫(yī)師入駐，為外部醫(yī)師和患者之間的線上咨詢服務(wù)提供撮合服務(wù)； 2. 平臺代收患者所支付的咨詢費(fèi)，并抽取部分比例作為傭金后發(fā)放給外部醫(yī)師。 |
2-2 | 法律關(guān)系 | 平臺與外部醫(yī)師之間系居間合同關(guān)系。 |
2-3 | 收入性質(zhì) | 外部醫(yī)師為患者提供醫(yī)療、咨詢服務(wù)的，依據(jù)現(xiàn)行《個人所得稅法實(shí)施條例》第6條的規(guī)定，認(rèn)定為個人從事醫(yī)療、咨詢勞務(wù)取得的勞務(wù)報酬，還是認(rèn)定為個人依法從事醫(yī)療、咨詢有償服務(wù)活動取得的經(jīng)營所得，實(shí)踐中存在爭議，平臺多回避此定性。 |
3 | 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式（如醫(yī)聯(lián)） | |
3-1 | 模式簡介 | 平臺擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)，與外部醫(yī)師達(dá)成聘用協(xié)議，由醫(yī)師提供診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。 |
3-2 | 法律關(guān)系 | 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與其主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)之間一般均存在勞動關(guān)系，其與平臺所對應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之間系勞務(wù)關(guān)系。 |
3-3 | 收入性質(zhì) | 1. 外部醫(yī)師所獲收入屬于勞務(wù)報酬所得（由平臺所對應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院代扣代繳）。 2. 某多點(diǎn)執(zhí)業(yè)平臺將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師收入視為個體工商戶的經(jīng)營所得，系錯誤引用《個體工商戶個人所得稅計稅辦法》作為政策依據(jù)，該辦法適用的前提為“查賬征收”的個體工商戶，而其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師并不符合該要件因而無法視為個體工商戶，其收入亦不屬于經(jīng)營所得。 |
4 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)入駐模式（如阿里健康、微信城市服務(wù)醫(yī)院線上問診） | |
4-1 | 模式簡介 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)入駐平臺，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師提供遠(yuǎn)程診療服務(wù)。 |
4-2 | 法律關(guān)系 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師之間系勞動關(guān)系。 |
4-3 | 收入性質(zhì) | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師所得為工資、薪金所得（由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代扣代繳）。 |
四、結(jié)語
上述遞進(jìn)的三層梳理、總結(jié)與分析，從基礎(chǔ)的法律法規(guī)要求到現(xiàn)有案例模式剖析，再到具體平臺運(yùn)營模式的歸類，在總分總的邏輯分析下，不難發(fā)現(xiàn)，我們始終圍繞著稅收這個要點(diǎn)，因為還是那句話，醫(yī)師與平臺以什么身份合作決定了交什么稅，這也直接影響了醫(yī)師的收入層級，進(jìn)而激勵或者抑制了更多服務(wù)潛能的釋放。
一個正向溢出的制度設(shè)計，在醫(yī)師在線問診模式的推廣普及問題上，就應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)為直接推動醫(yī)師的活力釋放并助力平臺能量升級。因此，從短期看，似乎僅僅是醫(yī)師的增收問題，但從長期反觀，這是個能否實(shí)現(xiàn)平臺活躍度增長的問題。我們期待看到，醫(yī)師與平臺能建立更有效的合作機(jī)制，更穩(wěn)定的法律關(guān)系，以促進(jìn)在線問診事業(yè)健康蓬勃發(fā)展。
僅以此論述，獻(xiàn)給所有提供知識貢獻(xiàn)的醫(yī)師們，每個人的未來都需要你們保駕護(hù)航?。ㄎ?高亞平 編選：網(wǎng)經(jīng)社）
